Valu puudutab meid kõiki – tavaliselt on see hoiatus vigastusest või haigusest. Enamasti allub valu meditsiinilisele sekkumisele ning valu põhjustaja paraneb.

Mis on krooniline valu? Krooniline valu on pidev valuaisting, millele alati ei ole head põhjust ja see ei allu sageli mitmetele katsetele valu ravida. Kokkuleppeliselt peetakse valu krooniliseks siis, kui see on kestnud kauem kui kuus kuud, pärast seda esile kutsunud protsessi paranemist. Paljudel juhtudel on aga kroonilise valu sündroom välja kujunenud juba kolme kuu jooksul pärast valu esmateket ning üsna sageli on selle sündroomi seostamine mingi konkreetse orgaanilist tüüpi patoloogilise protsessiga raske või võimatu. Sagedamini on krooniline valu seotud alaselja probleemidega, peavaludega, fibromüalgiaga või närvisüsteemi häiretega.

 Kroonilist valu tajutakse inimese poolt sageli kui „kasutut“ valu, kuna sellel ei paista olevat mingit silmaga nähtavat põhjust, seetõttu suhtutakse valusse kui ohumärki millestki tõsisemast. Krooniliseks muutunud valu varieerub suuresti oma olemuse ja tugevuse poolest. Kroonilise valu kõige kahjulikum efekt on psühholoogiline ja sotsiaalne ning on üsna suur tõenäosus, et areneb välja sõltuvus erinevatest valuvaigistitest. Pikaajaline valu häirib elu, põhjustab kannatusi lähedastele ning seab ohtu karjääri. Krooniline valu põhjustab tervel ja toimetuleval inimesel viha, depressiooni ja lootusetuse allakäiguspiraali. Inimene muutub valu tulemusena vähem liikuvaks, kaotab jõudu ja paindlikkust sellise määrani, et isegi väiksem pingutus võib põhjustada valu.

 Kuidas saab psühholoog aidata? Oluline psühholoogiline läbimurrang valu uurimises toimus 1970-1990, kui käitumuslikud teooriad ja kognitiivsed teooriad, tõestasid, et valu mõistmisel on väga oluline roll just psühholoogilisel tasandil ning pakkusid kasulikke tööriistu valu taltsutamiseks.

Kognitiiv-käitumuslikud teooriad

 Turk, Meichenbaum ja Genest olid esimeste hulgas, kes arendasid välja valu kognitiiv-käitumusliku mudeli, tuginedes Beck’i töödele. Idee on selles, et käitumuslik ravi ei ole ainuüksi käitumuslik ning väga oluline on saavutada „jagatud arusaam (kontseptualiseering)” patsiendiga. Mõtlemine mõjutab seda, kuidas hinnatakse valu tugevust, katseid valuga toime tulla, väljavaadet paraneda, meeleolu ning valuga-seotud puuet. Patsiendid, kes interpreteerivad oma valu kui suurema kahjustusega otseselt seoses olevat, kalduvad olema rohkem vältivad ja suurema puudega. Valuga seotud katastroofilised tõlgendused on tugevalt seotud tõsisema depressiooniga ning valu afektiivse komponendiga. Valu ennustavad märgid (predictions of pain), enese-tõhusus (self-efficacy) ja kontrolli taju (perceptions of control) on kõik seotud depressiooni ja käitumusliku sooritusega.

 Valu ja kognitsioonid

 Kognitiivsed faktorid, mis on aktiivsed valu seisundite puhul ning häire kujunemise juures:

• Hoiakud ja uskumused

   

• Ootused paranemisest

   

• Uskumused enese-tõhususest, seahulgas võime valu kontrollida ja valuga toime tulla

Kroonilise valu all kannatajatele on omased mitmed kognitiivsed vead sealhulgas katastrofiseerimine. Need protsessid on omakorda seotud suurema valutundlikkusega, madalama valutaluvusega, suurema häireastmega ja depressiooni olemasoluga. Negatiivsed uskumused valu ja selle ravi suhtes panevad valu patsiendid tundma, et haiget saamine toob endaga kaasa kahjustuse ning kuna valu vähendab füüsilist funktsioneerimist, seisavad nad tulevikus silmitsi paratamatu allakäiguga füüsilises mõttes. Selle tulemusel tekib demoraliseerumine ja nõrgaks jäämine. Tagajärjeks on see, et välditakse igasuguseid tegevusi, mida usutakse valu suurendavat, muututakse füüsiliselt täiesti passiivseks ning ka sotsiaalselt isoleerituks.

 Enese-tõhusus peegeldab ulatust, mil määral inimene usub, et ta on võimeline kontrollima oma valu. Mida kõrgem enese-tõhususe aste, seda väiksemana tajutakse valu, vähem esineb distressi, ravi on edukam ning vähem esineb puudeid. Ulatus, mil määral inimene tajub, et tema ise, või teised on võimelised kontrollima nende valu, on kriitiline faktor, mis määrab kas valu tajumise tulemuseks on positiivne või negatiivne kohanemine.

 Toimetulekustrateegiad

 Kuigi ei ole otseselt võimalik väita, et kognitsioonid ise põhjustavad valu, on tugev toetus sellele, et valuga seotud kognitsioonid ja uskumused on seotud tagajärjega, milliseid toimetulekustrateegiaid kasutatakse ning mõjutavad ulatust, mil määral valu segab patsientide elu.

 Negatiivne hoiak, vähene info või arusaam valu olemusest, madal enese-tõhususe aste suurendavad ebaadaptiivset käitumist ning puuet, põhjustavad depressiooni ja suurendavad valukogemust.

 Positiivne hoiak ja uskumused, hea valu olemuse ja selle põhjuste mõistmine ning hulk positiivseid uskumusi valuga toimetulekuks võimaldavad valu ja puudega positiivselt kohaneda.

 Need inimesed, kellel on aktiivsed või adaptiivsed toimetulekustrateegiad kasutavad valust üle saamiseks enamasti harjutuste tegemist, vähendavad oma puhkeaega ja sõltuvust ravimitest. Nad püüavad elada nii normaalset elu kui võimalik koos valuga.

 Ebaadaptiivse käitumismustriga inimesed piiravad tugevalt oma füüsilist aktiivsust ja sotsiaalset läbikäimist, puhkavad intensiivselt, toetuvad ravimitele ja annavad kontrolli teiste kätesse. Nad kannatavad depressiooni käes sagedamini, eriti need, kes on väga passiivsed ning hindavad oma valu väga tugevaks. Valu ravis üks oluline roll on arstil ja terapeudil katsuda asendada kehvad toimetulekustrateegiad adaptiivsematega.

Valu ja emotsioonid

 Ärevusega on seotud valu tajumine sel juhul, kui inimene leiab, et valul on tema elule tõsine oht, või et valu võib olla pikaajalise puude ennustaja. Kui füüsiline aktiivsus põhjustab valu suurenemist või kordumist võib areneda välja hirm valu ees (algofoobia – ebanormaalne ja kestev hirm valu ees. Hirm on ülemäärane ning põhjustab ärevust). Kroonilise valu puhul on hirm ise valu provotseerida peamine pikaajalise puude põhjus. Just sellega peaks ravi mõttes tegelema. Valu soodustab ärevust eriti neil juhtudel, kus valu põhjus on teadmata, või kus ei ole võimalik anda selget diagnoosi. Kroonilise valu puhul tõuseb ärevus esile siis, kui toimuvad äkilised muutused sümptomites ning kui neid ei mõisteta, kardetakse või kui ravi ei ole efektiivne. Valu võib tekkida ka vastupidi – reaktsioonina ärevusele. Näiteks migreen, pinge peavalud ja lihas spasmide episoodid, hõlmates sageli kaela ja seljaosa. Sellistel juhtudel vajab ravi ärevus iseenesest, kuna ärevuse kõrvaldamine leevendab ka valu. Võib öelda, et valu ja ärevus on omavahel vastastikuses seoses.

 Hirm- Hirm on üks ärevuse vorm, milles kogetakse tugevat ohtu iseendale või teistele. Valulikud häired on sageli hirmu põhjustajad. Kardetakse tõsist haigust või vigastust, valu ja puuet, või ravi – eriti kirurgiline ravi. Samuti on hirm oma sissetulekut kaotada ning hirm, et suhted muutuvad. Sage on hirm, et valu ei suudeta adekvaatselt kontrollida. Selliste mõtete olemasolu viib suurema valutunde tajumiseni, ning seeläbi suurendab puuet ja depressiooni. Oluline on identifitseerida ja hajutada inimese hirmud, eriti juhtudel, kus vältimiskäitumine on tekkinud valu hirmu tagajärjel.

 Depresiivsus – on omane just rohkem kroonilise valu all kannatajatele. Akuutse valu puhul meeleolu pikaajalist langemist nii palju ei esine. Põhjus võib olla selles, et kestev valu ei allu erinevatele ravidele ja inimese jaoks näitab see vigasid ravis ja/või võimetust toime tulla kroonilise või progressiivse haiguse sümptomitega. Eriti on depressiivsus ja depressioon soetud kontrollitunde kadumisega, abituse ja lootusetusega. Need, kes on depressioonis, omistavad sageli oma tunded faktile, et neil on valud.

 Viha – Viha on meeleolu seisund, mis ulatub kergest ärritusest füüsilise agressioonini, keskendudes ühele või mitmele aspektile inimese elust ja tavaliselt on suunatud teiste vastu. Sagedamini väljendavad inimesed oma frustratsiooni valulike tingimuste suhtes, eriti kui see ei ole osa neist endist vaid midagi sissetungivat. Viha on suunatud haiguse või vigastuse poole või tajutakse, et viha on nende põhjustatud. Viha võib olla suunatud ka abi pakkujate poole – sageli arstidele, kellel peaks olema võim ravida ja sümptomeid kontrollida, kuid kes ei täida neid eeldusi. Viha viib raskustele isiklikes suhetes, eriti lähedastega. Kergesti ärritatavus võib viia pidevate vaidlusteni või isegi füüsilise vägivallani. Ravi käigus peaks sellega arvestama, et inimene võib olla vihane ning, et emotsionaalne pinge põhjustab omakorda valu tajumise suurenemist ning vähendab inimese toimetulekuvõimet. Vihane käitumine võib eemale tõugata pere, sõbrad ja tervishoiutöötajad ning seetõttu teha võimatuks toetuse allikate olemasolu.

 Kroonilise valu ravis aidatakse isikul esmalt ära tunda tegurid ja asjaolud, mille pärast ta oma tervise üle muretseb. Selleks võib sageli olla suurenenud erutuvus, mille tõttu muutub tähelepanu fookus, tekib vältimiskäitumine, kujunevad kindlad veendumused oma probleemide kohta, lisanduda võib sümptomite, haigustunnuste ja meditsiinitöötajatelt saadud andmete vääriti tõlgendamine. Somaatiliste sümptomite liialdatud tunnetamine võib kammitseda inimest, oma emotsionaalsetes hinnangutes võib ta neid sümptomeid ja neist tulenevaid tagajärgi ebaadekvaatselt tõlgendada. Nii võivad lisanduda depressioon, ärevus või viha. Psüühiline reaktsioon haigusele tekitab muutusi mõtetes, käitumises, aga ka füsioloogilistes näitajates. Nii võivad häired enesetundes ja organismi tegevuses, millel algselt oli somaatiline põhju, edasi kesta psühholoogiliste tegurite tõttu.⁵

 Kognitiiv-käitumusliku teraapia eesmärk on kontseptualiseerida valukogemus, näidates inimesele, et käitumuslikud, kognitiivsed ja afektiivsed faktorid kõik mõjutavad seda, kuidas ta tajub ja reageerib oma valule. Lisaks, kuidas psühhosotsiaalsed faktorid võivad mõjutada ja võimendada füüsilist patoloogiat, mis on seotud kroonilise valuga. Oluline on edasi anda idee, et inimesed ei ole abitud oma valuga toimetulemisel ega pea valu nägema kui kõikehõlmavat mõjutajat nende elus. Vaid, et on olemas mitmeid võimalusi, kuidas valuga vastamisi seista selliselt, et patsient saaks valule otsa vaadata teistsugusel moel kui seni.

 Lühidalt on eesmärk aidata klientidel jätkata produktiivset ja nauditavat elu sõltumata valust.

1. Kaasik, A-E. 2009. Krooniline valu – haiguse tagajärg või põhjus? Eesti Arst, 88, 493-501.

 2. Linnamägi,Ü. 2008. Krooniline valu. Eesti arst, 87, 53-58.

 3. Koorits, U. 2005. Krooniline valu ja valukliinik. Eesti Arst, 84, 426-432.

 4. Tunks, E.R., Crook, J., Weir, R.2008. Epidemiology of Chronic Pain with Psychological Comorbidity: Prevalence, Risk, Course, and Prognosis. Canadian Journal of Psychiatry, 53, 224-234.

 5. Sema, L., Gross-Paju, K. 2005. Kognitiiv-käitumisteraapia kroonilise valu ravis. Eesti Arst, 84, 433-435.

 6. Sharp, T.J. (2001). Chronic pain: a reformulation of the cognitive-behavioural model. Behaviour Research and Therapy, 39, 787-800.

 7. Bond, M.R., Simpson, K.H. (2006). Pain its nature and treatment. London: Elsevier.

 8. Turk, D. (2003). Cognitive-Behavioral Approach to the Treatment of Chronic Pain Patients. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 28, 573-579.

 9. WHO Global Day Against Pain http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2004/pr70/en/ otsitud 26.09.2008

 10. http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=12169, otsitud 10.10.2008

 11. http://www.painpoints.com/, otsitud 14.04.2010

 12. http://www.altru.org/body.cfm?id=318, otsitud 14.04.2010

 13. http://www.brookshealth.org/pain/, otsitud 14.04.2010

 14. Katon, W.J. (2003). Clinical and Health Services Relationships between Major Depression, Depressive Symptoms, and General Medical Illness. Biological Psychiatry, 54, 216-226.

 15. Banks, S.M., Kerns, R.D. (1996). Explaining High Rates of Depression in Chronic Pain: A Diathesis-Stress Framework. Psychological Bulletin, 119, 95-110.

 16. Campbell, L.C., Clauw, D.J., Keefe, F.J. (2003). Persistent Pain and Depression: A Biopsychosocial Perspective. Biological psychiatry, 54, 399-409.

 17. Currie, S.R., Wang, J. (2004). Chronic back pain and major depression in the general Canadian population. Pain, 107, 54-60.